Вторичными элементами сыпи являются:

• нарушения пигментации;
• трещина;
• эрозия;
• экскориации (ссадины и травматические эрозии),
• чешуйка;
• язва;
• рубец и рубцовая атрофия;
• корка;
• лихенизация или лихенификация;
• вегетация.

Пигментация (pigmentatio)

К вторичным пигментациям относятся гиперпигментации и гипопигментации. Гиперпигментации, образующиеся вследствие усиленного отложения пигмента меланина после разрешения первичных (узелков, пузырьков, бугорков, гнойничков, пузырей) и вторичных элементов сыпи (язв или эрозий), а также при отложении гемосидерина (кровяного пигмента) – при гемосидерозах кожных покровов.

Вторичные гипопигментации развиваются при уменьшении меланина в отдельных участках кожи с формированием вторичной лейкодермы.

Все вторичные пигментные элементы высыпаний точно повторяют очертания и величину первичных элементов, на месте которых они возникли.

Чешуйка (squamа)

Чешуйка (squamа) является вторичным элементом сыпи, представляющим собой отторгающиеся роговые пластинки. В норме незаметное отторжение пластинок рогового слоя кожи происходит постоянно – поверхностные пластинки удаляются с кожных покровов в результате смывания и/или трения одеждой. Но при некоторых патологических состояниях кожи образуются чешуйки – видимое патологическое шелушение.

В зависимости от размера и внешнего вида чешуек различают:

• отрубевидное шелушение с наличием мелких, нежных чешуек, напоминающих муку или отруби (при отрубевидном лишае);
• мелкопластинчатое шелушение- отслоение эпидермиса в виде пластинок (при псориазе);
• крупнопластинчатое шелушение развивается более крупными пластинками или большими пластами (при скарлатиноподобном дерматите, эритродермиях).

При ряде дерматозов чешуйки считаются одним из постоянных и патогномичных объективных симптомов.Для диагностики этих патологических процессов имеют большое значение толщина, размер, цвет, плотность прилегания и консистенция чешуек (сухие, жирные, ломкие, твердые).

Паракератотические (легко отторгающиеся) чешуйки формируются при процессах паракератоза (при мягкой лейкоплакии, перхоти и эксфолиативном хейлите). Гиперкератотические (плотно прилегающие) чешуйки образуются в результате перерождения обычных роговых клеток в связи с нарушением рогообразования или кератоза (в большинстве случаев при ихтиозе, образовании мозолей).

Определение вида чешуек и формы шелушения помогает в диагностике дерматозов.

Специфическими видами чешуек являются:

• плиссированные (гофрированные) чешуйки при розовом лишае;
• воротникообразные («воротничок» Биетта) отмечаютсяпри сифилитических папулах;
• центральное шелушение в виде «облатки» при парапсориазе;
• периферическое шелушение при грибковых заболеваниях.

Цвет чешуек также считается основными признаками определенных нозологических форм дерматологических заболеваний – бело-серебристые чешуйки при псориазе, желтые, легко отторгающиеся наблюдаются при жирной себорее, а темные характерны для некоторых форм ихтиоза.

Для красной волчанки характерно болезненное снятие чешуек в связи с формированием шиповидных роговых выступов на их нижней поверхности, которые проникают в фолликулярные отверстия кожных покровов.

Корка (crusta)

Корка (crusta) образуется при высыхании на коже различных экссудатов (гноя, крови, серозных жидкостей) с примесью микрочастиц применявшихся лекарственных препаратов.

Корки часто возникают на коже при чесотке, пиодермиях, микозах, экземе, различных сифилидах и нейродермите, на красной кайме губ эти элементы сыпи образуются при пузырчатке, хейлите, пузырьковом лишае, герпетической инфекции.

В зависимости от вида экссудата выделяют - серозные, гнойные, серозно-гнойные или гнойно-геморрагические корки. Они могут образовываться при высыхании пузырьков, гнойничков, пузырей, изъязвленных бугорков или узлов, а также в связи с гнойным расплавлением или некрозом глубоких пустул. Одним из разновидностей этого вида вторичных элементов являются рупии (rupia) - массивные слоистые устрицеобразные корки с более старой, и в то же время маленькой верхней частью корки.

Цвет этих вторичных элементов высыпаний зависит от отделяемого первичных элементов сыпи, которые в результате эволюции преобразуются в корки:

• при серозном экссудате - корки желтоватые или прозрачные;
• при гнойных элементах – корки желтого или зеленовато-желтого цвета;
• при кровянистых экссудатах образуются красные или коричневатые корки;
• при смешанном экссудате и отделяемом происходит изменение цвета корок.

Смешанные наслоения на коже, которые состоят из корок и чешуек встречаются при себорее и экссудативном псориазе.

Трещина, надрыв (fissura, rhagades)

Эти вторичные элементы высыпаний представляют собой линейные повреждения кожных покровов или слизистых оболочек в виде разрыва, возникающие в результате чрезмерной сухости в связи с потерей эластичности при перерастяжениях кожи и/или воспалительной инфильтрации. Спровоцировать появление трещин может сенсибилизация организма, эндокринные нарушения, авитаминозы или изменения иммунологической реактивности организма.

В зависимости от глубины распространения нарушения целостности выделяют:

• поверхностные трещины (fissura);
• глубокие трещины (rhagas).

Поверхностные трещины (fissura)

Поверхностные трещины (fissura) образуется только в пределах эпидермиса, а при заживлении не оставляет следов. Обычно они локализуются в межпальцевых складках, углах рта, на подошвах, ладонях, в области ануса или над суставами.

Глубокие трещины или надрывы (rhagas)

Глубокие трещины или надрывы (rhagas) – это дефекты кожных покровов и слизистых оболочек, которыекроме эпидермиса распространяются и на часть дермы, а также на более глубоко подлежащие ткани. После заживления этих элементов сыпи формируются линейные рубцы. Эти глубокие линейные дефекты кожи развиваются при хронической экземе, пиодермиях, опрелостях, интертригинозной эпидермофитии стоп, грибковых поражениях углов рта с возникновением заед и являются одним из признаков раннего врожденного сифилиса. Они локализованы вокруг естественных отверстий, которые при перерастяжении кожи склонны к кровоточивости.

Глубокие трещины сопровождаются выраженным болевым синдромом и выделением серозной или серозно-кровянистой жидкости (в зависимости от глубины поражения и повреждения кровеносных сосудов). Экссудат, как правило, засыхает и преобразуется в корки, по форме повторяющие трещины.

Рубец (cicatrix)

Рубец (cicatrix) является вторичным элементом сыпи, который образуется в местах глубоких дефектов кожных покровов в связи с их замещением волокнистой (грубой), соединительной тканью. Изменяется также гистологическое строение кожи - исчезают межсосочковые эпителиальные выросты, а сосочки сглаживаются. При этом на месте формирования рубца отсутствуют кожный рисунок, потовые и фолликулярные отверстия. Также в рубцовой ткани нет желез (сальных и потовых), волос, эластических волокон и сосудов.

Рубцы обычно формируются:

• на месте глубоких нарушений целостности кожных покровов (ожогов или порезов);
• в результате изъязвления бугорков, глубоких пустул или узлов;
• без предшествующего изъязвления первичных элементов сыпи (сухим путем) – при специфических воспалительных процессах (папулонекротическом туберкулезе кожи, при третичном бугорковом сифилисе).

Рубцы могут быть гладкими или неровными. Свежие рубцы имеют розовый или красный цвет, а на фоне старых рубцов развиваются вторичные нарушения пигментации – участки с гиперпигментацией или депигментацией.

В зависимости от структуры соединительной ткани рубцов выделяют:

• рубцовая атрофия – рубец состоит из нежной соединительной ткани со значительным истончением кожи в области пораженного участка и в большинстве случаев лишена нормального рисунка, часто западает и находится ниже уровня окружающих кожных покровов. Рубцовая атрофия развивается при склеродермии и красной волчанке, склеродермии «сухим путем» без предшествующего изъязвления очагов поражения. При этом кожа при этом виде патологических процессов собирается в тонкие складки, напоминая папиросную бумагу;
• келоидные рубцы (гипертрофические рубцы) возвышаются над уровнем кожи и формируются при образовании чрезмерного количества фиброзной плотной ткани.

Часто при диагностике заболевания помогают форма, локализация, величина, количество и окраска рубцов:

• при сифилитической гумме образуется втянутый глубокий звездчатый рубец;
• при колликватном туберкулезе кожи и при хронической глубокой пиодермии формируются неровные втянутые мостикообразные рубцы неправильной формы, локализованные в месте расположения глубоких гнойничков (при пиодермии) или в области лимфатических узлов (при туберкулезе);
• четко очерченные штампованные поверхностные рубцы образуются при папулонекротическом туберкулезе кожи;
• при бугорковом сифилиде в третичном периоде сифилиса формируются мозаичные рубцы с фестончатыми краями;
• при туберкулезной волчанке на месте разрешившихся высыпаний образовываются участки с блестящей атрофией кожи.

Ссадина, или экскориация (excoriatio)

Ссадина, или экскориация (excoriatio) представляет собой дефект кожи, который проявляется нарушением целостности кожного покрова в связи с механическим повреждением при расчесах и травмах. Ссадины иногда могут появляться первично - при травматическом повреждении кожи.

Экскориации в зависимости от глубины поражения подразделяют на поверхностные и глубокие ссадины.

• поверхностные ссадины возникают при нарушении целостности эпидермиса и сосочкового слоя дермы ирегрессируют не оставляя следов или с формированием пигментаций, без образования рубца;
• при более глубоком повреждении дермы формируются глубокие экскориации, а после их заживления остается пигментация, депигментация или рубец.

Экскориации, как правило, сопровождаются интенсивным зудом, а локализация и форма расчесов часто помогают в диагностике заболевания (при чесотке, экземе, атопическом дерматите, нейродермите).

Эрозия (erosio)

Эрозия (erosio) является поверхностным дефектом кожи, без распространения за пределы эпидермиса. Они возникают после вскрытия гнойничков, пузырьков или пузырей и сходны по величине и форме с расположенными на этих участках первичными полостными морфологическими элементами. Эрозии чаще всего имеют красный или розовый цвет с влажной, мокнущей поверхностью и заживают без образования рубцов.

В зависимости от размеров выделяют мелкие и большие эрозии.

Мелкие эрозии образуются при вскрытии пузырьков у пациентов с опоясывающим или пузырьковым лишаем, экземой, дисгидротической эпидермофитии стоп или дисгидрозом.

Большие эрозии кожи и слизистых оболочек возникают при пузырчатке.

Своеобразным вариантом эрозии являются афты, локализующиеся на слизистой оболочке рта, которые являются признаком афтозного стоматита. При длительном существовании этого вида эрозий их края могут отекать с развитием инфильтраций и напоминают язвы (рубцующиеся афты). В этих случаях трудно отличить эрозии от язв и это может решиться только после их разрешения – на месте язв формируются рубцы, а эрозии эволюционируют без следа.

В ротовой полости рта и на соприкасающихся поверхностях кожи достаточно часто формируются эрозированные сифилитические папулы.

При некоторых патологических процессах, локализованных на губах и слизистой оболочке рта и реже на коже эрозии, образуются без предшествующего пузыря - при красной волчанке и красном плоском лишае (эрозивно-язвенной форме). Образование этих видов эрозий происходит при травматизации воспаленных слизистых оболочках или кожи с нарушением целостности отечного и мацерированного эпителия.

Язва (ulcus)

Язва (ulcus) представляет собой глубокий дефект кожи с поражением всех слоев кожи (эпидермиса, дермы), реже с поражением подлежащих тканей.

Язвы могут развиваться на месте узлов, бугорков и при вскрытии глубоких пустул. Как особый вид выделяют трофические язвы, которые образуются в связи с первичным некрозом видимо здоровых тканей в результате нарушения их трофики при нарушении кровоснабжения кожных покровов.

Язвы бывают различной формы – округлые или овальные язвенные дефекты, а также язвы неправильной формы.

Цвет язвенных поверхностей может варьировать от ярко-красного до синюшного.

Дно язвы может быть:

• неровным и ровным;
• покрытым различным отделяемым - серозным, кровянистым или гнойным;
• с грануляциями (скудными или множественными).

Края язвенных дефектов бывают:

• плотными или мягкими;
• подрытыми, ровными и изъеденными;
• возвышающимися или плоскими.

При гнойных воспалительных процессах края язвы, как правило, мягкие, отечные, отмечается выраженная гиперемия вокруг язвы, а дно покрыто обильным гнойным отделяемым.

При распаде специфических инфекционных гранулем (гумма при сифилисе) вокруг язвенного дефекта образуется застойная гиперемия с ограниченным плотным инфильтратом.

Лихенизация (lichenisatio)

Лихенизация (lichenisatio) – уплотнение или утолщение кожи с усилением ее физиологического рисунка, гиперпигментациями, шероховатостью, сухостью и шагреневидностью.

Лихенификация может развиваться:

• первично, в связи с длительным раздражением кожных покровов при расчесах (нейродермитах, атопических дерматитах);
• вторично при формировании диффузной папулезной инфильтрации, которая развивается в связи со слиянием близлежащих папулезных элементов (при хронической экземе, псориазе).

Вегетации (vegetatio)

Вегетации (vegetatio) образуются при длительном существовании воспалительного процесса в связи с усиленным разрастанием шиповатого слоя эпидермиса. Эти элементы имеют вид сосочков дермы или ворсинок с неровными, бугристыми поверхностями, напоминающими петушиные гребешки. При покрытии поверхности вегетаций утолщенным роговым слоем – они становятся сухими, жесткими и имеют серый цвет. При эрозировании вегетации, что возникает при их локализации в местах трения - они розово-красный или красный цвет, мягкую консистенцию и легко кровоточащую поверхность с отделением серозной или серозно-кровянистой жидкости, а при присоединении вторичной инфекции отмечается болезненность, ободки гиперемии по периферии и серозно-гнойное отделяемое.

Пятно (лат. macula). Пятно - ограниченное на участке кожи изменение ее окраски без нарушения ее консистенции и рельефности. Пятна могут быть сосудистыми, пигментными и искусственно вызванными.

Чаще всего пятно имеет красный цвет, интенсивность которого зависит от количества притекающей к участку кожи крови. Такие пятна называются гиперемическими – они исчезают, если сверху на них надавить пальцем, и появляются снова, если палец отпустить. Пятна, возникшие в результате застоя артериальной крови - ярко-красные, венозного застоя - синюшные.

Гиперемическое пятно умеренных размеров (диаметр 0,5-1,5 см) называется розеолой (roseola), более крупные пятна - эритемой (erythema). Чаще всего причина возникновения таких пятен – воспаление, изредка рефлекторное расширение сосудов. Такие пятна обычно очень быстро исчезают (например, гиперемия щек из-за стыдливости).Телеангиоэктазии (телеангиэктатические пятна, teleangiectasiae) вызываются паралитическим поражением кровеносных капилляров. Они исчезают при давлении, но не полностью.

Геморрагические пятна возникают из-за выхождения крови из сосуда в результате его разрыва или повышения проницаемости стенки (диапедезные кровоизлияния). Вначале они ярко-красные, затем синеют, становятся зеленоватыми, желтыми, коричневыми. Словом, такие пятна ведут себя как обычный синяк. Их основное отличие от гиперемических – они не исчезают при давлении.

Виды геморрагических пятен:

1. Петехии (petechiae) - маленькие геморрагии (до 1 см в диаметре);
2. Экхимозы (ecchymoses) – более крупные пятна.

Полосовидные кровоизлияния (vibices) – в виде полос различной протяженности и длины. Иногда они имеют травматический характер, образуются при протаскивании и волочении.

Обширные кровоизлияния (suggillatio) – возникают или при заболеваниях, характеризующихся нарушением свертывания крови, или при внешнем воздействии (избиении).

Пурпура геморрагическая - заболевание или синдром, характеризующийся множественными геморрагическими пятнами, независимо от того, какую они имеют форму и размер.

Пигментные пятна образуются в коже в результате нарушения обмена меланина. Такие пятна могут быть как врожденными (пигментные родимые пятна), так и приобретенными (всем известные веснушки). Пигментные пятна могут быть и отрицательными (белыми). Они возникают в результате гипопигментации.

Изменение окраски кожи может произойти и при отложении в коже различных веществ, дающих стойкую окраску. Так, пятна оранжевого цвета могут возникнуть при отложении в коже каротина.

Пузырек – это небольшое образование размером до 4-5 мм, имеющее полость, заполненную содержимым прозрачного, красноватого или желтоватого цвета. Чаще всего содержимое пузырьков носит серозный, реже – геморрагический характер. Чаще всего пузырьки возникают множественно, в большом количестве. Они могут соединяться вместе, образую в итоге многокамерное образование. Пузырьки или вскрываются с образованием язвочки или просто подсыхают, в результате чего образуются корочки. После их заживления остается дефект – эрозия. Пузырек обычно располагается под роговым слоем кожи, в отличие от пузыря.

Причины появления везикул: механические (из-за разъединения слоев эпидермиса отделяемой жидкостью); герпетическая инфекция (ветряная оспа, вирус герпеса) - приводит возникновению т.н. баллонной дистрофии, характеризующейся повышенной гидратацией клеток. Такая реакция возникает из-за попадания в клетки вирусов и инфильтрации ее нейтрофилами. Еще одна причина образования везикул – нарастание межклеточного отека. Жидкость разъединяет клетки, образуя мелкие полости, постепенно сливающиеся в одну большую – это и есть пузырек или везикула.

Пузырь (bulla)

Пузырь обычно возвышается над поверхностью кожи; он ограничен в размерах, заполнен жидкостью различной окраски (прозрачной, желтой, геморрагической). В этой жидкости могут присутствовать эритроциты, лейкоциты, иногда микроорганизмы. По величине могут быть маленькие пузыри, диаметром 2-3 мм и большие, диаметром в несколько сантиметров. Форма пузырей обычно округлая либо овальная.

Пузыри возникают на здоровой коже или изредка их появлению предшествует появление гиперемированного участка. Пузыри могут быть как на коже, так и на слизистых. Процесс развития пузыря: возникновение пузыря – вскрытие покрышки пузыря – образование эрозии либо язвочки – возникновение корочки – заживление, после которого обычно не остается видимых следов, лишь от глубоких (субэпидермальных) пузырей могут оставаться рубчики.

Пузыри образуются при воздействии на кожу термических факторов (ожог кипятком), инфекционных агентов и их токсинов. Накапливающийся внутри пузыря выпот все сильнее и сильнее отделяет эпидермис от дермы: они могут увеличиваться в размерах, сливаться.

Узел (nodus)

Узел – это достаточно крупный (иногда достигающий размеров мячика для настольного тенниса), шаровидный элемент плотной консистенции, располагающийся в жировой клетчатке непосредственно под кожей. Узлы из-за своих больших размеров могут приподнимать кожу, образую выпуклость, либо пальпироваться под кожей как плотное гладкое образование.

Узлы возникают в результате воспаления в коже. В этом случае кожа над ними обычно красноватого цвета, теплая на ощупь. При остром воспалении узлы имеют нечеткие контуры, более мягкие, быстро сходят на нет. При хроническом воспалении появляются плотные, резко отграниченные от рядом расположенных тканей узлы, не проходящие длительное время. В некоторых случаях в узлах могут откладываться соли кальция (процесс обызвествления) – в результате узлы приобретают каменистую плотность.

Узлы могут быть симптомами туберкулеза (туберкулезная гранулема) и сифилиса. При этом они обычно склонны к распаду и формированию язв.

Узелок (papula)

1. Милиарные (до 1 мм);
2. Нуммулярные (размером с ребро монеты: 2-3 мм);
3. Лентикулярные (размером с чечевицу: 3-5 мм).

Механизмы возникновения папул: инфильтрация кожи клеточными элементами; интенсивное разрастание эпидермиса, соединительной, мышечной ткани, кожных желез; отложение в коже некоторых веществ (холестерина, билирубина); воспалительный процесс.

Форма папул бывает плоской (задействование эпидермиса), остроконечной (около волосяного фолликула) и полушаровидной (процесс в верхних отделах кожи). Иногда можно встретить и папулы кольцевидной формы, образующиеся в результате постепенного рассасывания элементов в центре, в то время как по периферии продолжается рост новых. По месту возникновения различают дермальные папулы (не затрагивают эпидермис), эпидермальные (только в эпидермисе), дермоэпидермальные (смешанные), фолликулярные (около волосяного фолликула), воспалительные.

Цвет папул может варьировать от красного (при воспалении), до серого, желтого или белого. Папулы в процессе их развития могут увеличиваться в размерах и соединяться, сливаться вместе – в итоге это может привести к образованию больших бляшек. Поверхность папул может быть или гладкой, или шероховатой (лихенификация).

Гнойничок (pustula)

Гнойничок (пустула) – это полостное образование, внутри которого находится гнойное содержимое с большим количеством лейкоцитов, бактерий (частично фагоцитированных, полностью фагоцитированных, неизмененных), белков: преимущественно альбуминов; изредка гнойник может содержать кровь, которая попадает в его полость в результате разрушения стенок капилляров, расположенных поблизости. Полость гнойника образуется в коже под действием продуктов жизнедеятельности бактерий, ферментов разрушенных лейкоцитов.

Внешний вид пустулы: ограниченное образование белого, зеленого или желтоватого цвета, по периферии которого – воспалительный венчик. Размер пустулы обычно невелик – 2-5 мм в диаметре. Чаще всего гнойнички образуются в области волосяных фолликулов, рядом с волосом. Пустулы могут появляться первично или возникать на месте других элементов (везикул, пузырей) при их инфицировании, чаще всего гноеродной флорой. Гнойник больших размеров, распространяющийся за пределы кожи, переходящий на подкожную клетчатку называется абсцессом – в тех случаях, когда процесс отграничен от тканей т.н. пиогенной мембраной, и флегмоной, когда гной распространяется по тканям диффузно и абсолютно ничем не отграничен.

Волдырь (urtica)

Волдырь – возвышающееся над уровнем кожи достаточно плотное образование белого или слегка розоватого оттенка, различной формы (круглой, овальной либо неправильной), с гладкой поверхностью. От здоровой кожи волдырь может быть отграничен воспалительным венчиком (каемкой). По размеру волдыри достаточно сильно варьируют.

Волдыри возникают быстро и так же быстро сходят на нет. Волдырь возникает из-за отека сосочкового слоя дермы в результате действия раздражающих химических агентов (ожог крапивой), либо из-за расширения капилляров и увеличения степени проницаемости их стенок.

Волдыри образуются из-за воздействия на кожу внешних факторов (укусы комаров, мух, пчел; ожоги крапивой), а также внутренних (аллергические реакции). У некоторых личностей они могут возникать даже из-за небольшого давления на кожу.

Бугорок (tuberculum)

Бугорок– ограниченный, чаще всего плотный воспалительный очаг небольшого размера в коже, слегка возвышающийся над ее поверхностью. Цвет бугорков варьирует от бурого, красного до синюшного, цианотичного. Бугорок чаще всего имеет плотную консистенцию, но иногда могут встречаться и тестоватые или абсолютно мягкие бугорки. Бугорки распадаются с образованием язвы либо заживают постепенно, без нее. Но в любом случае на месте элемента остается рубец.

Замечание 1

Сыпь представляет собой совокупность морфологических элементов (эффлоресценций), а морфологические элементы – это морфологические реакции кожного покрова и слизистых оболочек, возникающие в ответ на воздействия патогенов, а также результаты эволюций этих реакций.

Согласно этому определению, морфологические элементы следует подразделять на первичные и вторичные. Как вполне понятно из этого определения, первичные элементы возникают на здоровой до того коже и слизистых оболочках, а вторичные формируются в результате эволюции первичных.

Данное разделение до некоторой степени условно, - одни и те же элементы могут выступать как в качестве первичных, так и в качестве вторичных:

Первичные элементы:

• пятно,
• папула,
• узелок,
• бугорок,
• гумма,
• узел,
• везикула,
• пузырь,
• пузырек,
• пустула,
• волдырь.

1. Вторичные элементы:

   • пятно,
   • чешуйка,
   • корка,
   • эрозия,
   • экскориация (ссадина),
   • трещина,
   • язва,
   • рубец,
   • атрофия,
   • инфильтрация,
   • лихенификация,
   • вегетация.

Первичные элементы

1. Пятно (лат. macula) характеризуется локальным изменением цвета кожи (слизистой оболочки). В пределах пятна кожа (слизистая оболочка) не претерпевает каких-либо других изменений.

   Следовательно, пятно можно определить лишь визуально. В зависимости от механизмов образования можно выделить четыре разновидности пятен: сосудистые, геморрагические, пигментные и артифициальные (искусственные).

   Папула (лат. papula) – бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи (слизистой оболочки и отличающийся спонтанным регрессом и последующими рецидивами. Впрочем, папулы могут иметь и безрецидивное течение, например при постскабиозной лимфоплазии.

   Регресс папулезных высыпаний заканчивается обычно полным восстановлением тканей кожи и слизистых оболочек. Лишь изредка папулы исходят в атрофию. Папулы имеют различные клинические и гистологические характеристики. Основной причиной их формирования служат острое и хроническое воспаление, а также гиперплазия тканей кожи.

   Узелок (лат. nodulus), как и папула, представляет собой бесполостной элемент, выстоящий над поверхностью кожи (слизистой оболочки).

   Он может быть воспалительным, обменным либо опухолевым.

   Бугорок (лат. tuberculum), как и папула, и узелок, представляет собой бесполостной элемент небольшой величины.

   Диаметр бугорка колеблется от 3 мм до 1 см с возможными отклонениями в ту и другую сторону.

   Очертания округлые, форма плоская, иногда он заложен почти на уровне поверхности кожи, границы четкие, цвет от буровато-красного до застойно-синюшного, консистенция плотная, тестоватая или мягкая.

   Бугорки обычно многочисленны и располагаются группами на ограниченном участке кожного покрова, возможно их слияние.

   От папулы и узелка бугорок отличается циклическим течением с обязательным исходом в атрофию (без предварительной ульцерации) или в рубец (с предварительной ульцерацией)

   Гумма (от лат. gummi – камедь, густой сок) сходна с бугорком: ее патогистологическую структуру также составляет инфекционная гранулема.

   В связи с этим гумма, как и бугорок, имеет циклическое течение с исходом в рубец с обязательным предварительным изъязвлением.

   Гумма в отличие от бугорка развивается глубже, в подкожно-жировой клетчатке, имеет крупные размеры (диаметр 2–4 см и более). Обычно гуммы немногочисленны и даже одиночны.

   Регресс гуммы сопровождается распадом с образованием язвы, нередко глубокой. Дефект замещается рубцом.

   Узел (лат. nodus) – бесполостной элемент, отличающийся крупными размерами: его диаметр колеблется от 2 до 4 см и более. Узел может быть воспалительным, обменным или опухолевым.

   Узлы отчетливо выстоят над поверхностью кожи. При их регрессе ткани восстанавливаются полностью; постэруптивная пигментация со временем ослабевает и исчезает. Изъязвленные узлы оставляют рубцы.

   Везикула

   Везикула (лат. vesicula) – полость в эпидермисе (эпителии), выполненная серозной, реже геморрагической жидкостью.

   Полость располагается или под роговым слоем, или в толще шиповатого слоя. Визуально везикула представляет собой полушаровидное образование округлых очертаний диаметром 2–5 мм, возвышающееся на поверхности окружающей кожи (слизистой оболочки).

   Везикулы, подвергаясь регрессу, не оставляют стойких следов, однако не так уж редко их регресс сопровождается ульцерацией с последующим рубцеванием, например при ветряной оспе, опоясывающем и даже рецидивирующем герпесе.

   Пузырь (лат. bulla) – полость в эпидермисе (эпителии) величиной от 0,5 до 4–5 см и более, выполненная прозрачной, мутноватой или геморрагической жидкостью.

   Пузыри диаметром до 0,5 см и менее обозначают обычно как «пузырьки» (встречаются, например, при луговом дерматите).

   Пузыри возвышаются на поверхности кожи (слизистой оболочки). Очертания их округлые или овальные, форма полушаровидная или плоская. В пузыре различают покрышку, основание и полость.

   Пузыри не образуются из везикул, о чем свидетельствует, в частности, их однокамерное строение.

   Таким образом, пузыри и везикулы отличаются друг от друга не только размерами, но и механизмом образования и морфологическими характеристиками.

   Пустула (от лат. pus – гной) – полость в эпидермисе, выполненная гнойным экссудатом.

   Гнойный экссудат имеет сложный состав, в котором условно можно выделить две фракции: клеточную, представленную главным образом лейкоцитами, и жидкую, богатую белками, преимущественно альбуминами и глобулинами.

   Развиваются пустулы в результате гибели (некроза) клеток эпидермиса под влиянием ферментов, токсинов и других продуктов жизнедеятельности микроорганизмов.

   Различают следующие разновидности пустул: фолликулярные пустулы, фликтены и акне.

   Размеры пустул независимо от разновидности колеблются от 1,5–2,0 до 5–6 мм.

Вторичные элементы

Пятно как вторичный элемент связано с меланином.

В зависимости от уровня его содержания вторичные пятна могут быть белыми, гипопигментными и гиперпигментными – от светло-коричневых до темно-бурых и даже черных

Иногда вторичные пятна обусловлены экстравазатами: продукты распада гемоглобина окрашивают их в светло-бурый цвет.

Чешуйка (лат. squama) – конгломерат роговых пластинок.

Чешуйки возникают при отторжении роговых пластинок от эпидермиса. Отпадение чешуек, то есть шелушение, может быть как при нормальной коже, так и при патологически измененной.

В связи с этим различают шелушение физиологическое и шелушение патологическое.

По величине чешуйки подразделяют на мелкие (отрубевидные) и крупные (пластинчатые). Цвет их разнообразен: полупрозрачный, беловатый, серый, темно-бурый. Чешуйки могут выступать и в роли первичных элементов, в частности при ихтиозе и перхоти.

Корка (лат. crusta) – продукт высыхания содержимого везикул, пузырей и пустул, а также распада тканей кожи и отделяемого эрозий и язв.

Корки, располагаясь на поверхности кожи, в той или иной степени возвышаются над ее уровнем.

Свежие корки рыхлые и легко удаляются; старые, ссыхаясь, становятся плотными, удаление их затруднено.

Корки имеют неровную, подчас бугристую поверхность, округлые и неправильные (чаще) края, иногда слоистую (при рупиях) структуру.

Их окраска может быть медово-желтой (при подсыхании серозного экссудата), серой с зеленоватым оттенком (при подсыхании гноя), разных тонов и разной интенсивности коричневой (при подсыхании геморрагического субстрата), серо-бурой (при подсыхании распада тканей кожи).

Эрозия (лат. erosio) – дефект кожи (слизистой оболочки) в пределах эпидермиса (эпителия).

Эрозии возникают в результате вскрытия везикулы, пузыря или пустулы либо отторжения эпидермиса (эпителия) от подлежащей дермы под влиянием разнообразных воздействий.

Эрозии имеют розовый или красный цвет и влажную поверхность. При заживлении эрозии не оставляют следов.

Трещина (лат. fissura) – линейный надрыв или только эпидермиса, или эпидермиса и дермы.

Трещины возникают от растяжения кожи при ее сухости и длительной инфильтрации. Глубокие трещины болезненны и порой кровоточат.

Язва (лат. ulcus) – дефект кожи с поражением дермы, а подчас и гиподермы в результате распада патологического субстрата.

Этим язвы отличаются от ран, возникающих при травматических повреждениях нормальных до того тканей.

Величина и глубина язв, их форма, очертания и края очень различны. Заживают язвы путем рубцевания.

Рубец (лат. cicatrix) – новообразованная ткань кожного покрова, развившаяся после его разрушения; она восполняет дефекты, возникающие в результате этого разрушения.

Рубцы или располагаются на уровне окружающей здоровой кожи, или западают ниже ее уровня, или возвышаются над ним.

В связи с этим различают, соответственно, нормотрофические, атрофические и гипертрофические рубцы.

Поверхность рубца обычно гладкая, ровная, лишенная кожного рисунка и волос.

Своеобразие анатомического строения детской кожи и ее физиологические особенности влияют на клиническую симп­томатику патологических процессов, возникающих в ответ на действие экзогенных и эндогенных факторов. Вследствие оби­лия лимфатических и кровеносных сосудов, значительного со­держания воды и недифференцированных соединительноткан­ных элементов в коже детей воспалительные изменения склонны к диссеминации и бурным проявлениям.

Начальные отдельные составные части сыпи, появляю­щиеся впервые в коже при ее заболевании, называются пер­вичными морфологическими элементами. Большинство дерма­тологов считают первичными эффлоресценциями только воспалительные изменения кожи, которые подразделяются в за­висимости от характера воспалительной реакции на инфильтративные и экссудативные. Воспалительной реакции в коже свойственны пять классических симптомов: покраснение (rubor), припухлость (tumor), болезненность (dolor), повы­шение температуры (color) и расстройство функции (functio laesa).

При остром воспалении классические признаки пора­жения характеризуются некоторыми особенностями, которые рельефно выделяются у детей. Покраснение бывает яркое, интенсивное, насыщенное. Припухлость обусловлена отечно­стью за счет преобладания экссудативного компонента вос­палительной реакции. При этом возникают полостные, сероз­ные или гнойные образования. Отчетливо ощущается мест­ное очаговое повышение температуры, зуд, болезненность или чувство жжения, сопровождающееся нарушением функции. Границы пораженных участков нечеткие.

Неостровоспалительное поражение кожи проявляется ме­нее выраженным покраснением с разнообразными застойны­ми оттенками (ливидная, буроватая, синюшная кожа). Вме­сто экссудации превалирует инфильтративный компонент вос­паления с выраженной пролиферацией клеточных элементов. Температура часто не повышена. Болезненность, зуд и другие субъективные ощущения незначительны или совсем отсутст­вуют. Границы очагов поражения четкие.

В соответствии с патологоанатомическим разграничением воспалительных изменений кожи на островоспалительные и неостровоспалительные, первичные эффлоресценции подразде­ляют на экссудативные и инфильтративные. Своеобразие пер­вичных элементов при различных дерматозах чрезвычайно значительно и наряду с другими важными факторами яв­ляется существенным обоснованием диагноза кожного забо­левания.

Выделяют восемь первичных эффлоресценций - четыре ин­фильтративные и четыре экссудативные. Инфильтративные: пятно (macula), узелок (papula), бугорок (tuberculum) и узел’ (nodus). Экссудативные: пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula) и волдырь (urtica) (рис. 4).

Инфильтративные первичные элементы

Пятно (macula) представляет собой очаговое изменение окраски кожи. Пятна бывают сосудистые и пигментные. Со­судистые пятна обусловлены расширением сосудов поверх­ностного сосудистого сплетения и выявляются клинически ог­раниченным покраснением кожи. В зависимости от механиз­ма действия сосудорасширяющих факторов различают пятна! воспалительные и невоспалительные. Воспалительное сосуди­стое пятно представляет собой ограниченное покраснение ко­жи различных размеров.

Мелкое розовое пятно с 1-2-копе­ечную монету называется,розеолой. Островоспалительная ро­зеола отличается яркой розовой окраской, отечностью, нечет­кими очертаниями, склонностью к слиянию и шелушению, ча­сто сопровождается зудом. В качестве первичного элемента’, островоспалительная розеола появляется у больных розовым; лишаем, дерматитами, экземой, детскими инфекционными за­болеваниями (корь, скарлатина, краснуха).

Неостровоспали­тельная розеола бывает бледно-розовой, едва заметной, с ли- видным оттенком и четкими очертаниями. Располагается она чаще изолированно, не шелушится и не зудит. Возникает не­островоспалительная, розеола как первичный элемент у боль­ных вторичным сифилисом, отрубевидным лишаем, эритраз- мой. Обширное покраснение кожи размером с ладонь или.

больше называется эритемой. Она, как правило, возникает вследствие островоспалительного расширения сосудов, быва­ет ярко-красной, отечной, с неправильными очертаниями, со­провождается зудом. Образуется эритема в качестве первич­ного морфологического элемента у больных дерматита­ми, диффузным нейродермитом, экземой, полиморфной экссудативной эритемой, герпетиформным дерматозом Дю­ринга.

Невоспалительные пятна, образующиеся вследствие рас­ширения сосудов поверхностного сосудистого сплетения при эмоциональном возбуждении и невротических реакциях, ча­сто бывают крупными, сливными, но не сопровождаются зу­дом и шелушением. Они называются эритемой смущения, гне­ва или стыдливости.

Геморрагическими пятнами называются изменения кожи, возникающие вследствие кровоизлияний в эпидермис или со­сочковый слой дермы при поражении стенок сосудов воспали­тельным процессом с повышением их проницаемости или при невоспалительном нарушении целостности сосудов в резуль­тате ушибов или других механических повреждений.

Геморрагические пятна различаются по, размерам. Точеч­ные, единичные мелкие кровоизлияния именуются петехия- ми, более крупные и множественные - пурпурой, большие пятна неправильной формы - вибицесс, а еще более круп­ные - экхимозами. Отличаются геморрагические пятна по желтовато-бурому оттенку окраски, обусловленному наличием пигмента гемосидерина.

Характерно для этих пятен посте­пенное изменение цвета с переходом от ярко-красного в зе­леновато-желтый по мере превращения гемоглобина в гемоси- дерин и гематоидин. Клинически геморрагические пятна отли­чаются от обычных воспалительных пятен тем, что они не исчезают при давлении. Геморрагические пятна появляются при гиповитаминозе С «(скорбут) и некоторых инфекционных заболеваниях (сыпной и брюшной тифы, корь, скарлатина, краснуха).

Стойкое расширение сосудов - телеангиэктазия - обра­зуется вследствие нарушения иннервации поверхностно рас­положенных капилляров и возникает под влиянием неблаго­приятного воздействия климатических факторов и нервноре­флекторного возбуждения у подростков в период полового со­зревания.

В этих слу­чаях на местах высыпаний пигмент меланин образуется в обычных количествах, но на фоне загоревшей здоровой кожи, где меланин отложился в избытке, они кажутся бледными, гипопигментированными и поэтому называются еще псевдо­лейкодермой. Обширные участки кожи, лишенные мелани­на,- витилиго - образуются вследствие значительных тро­фических расстройств кожи, обусловленных нервно-эндокрин­ной функциональной патологией. Врожденное отсутствие меланина в коже с недостаточной окраской ресниц, бровей и волос на голове называется альбинизмом.

Гиперпигментированные пятна обусловлены увеличенным отложением меланина в эпидермисе и дерме. В зависимости от величины пятен и механизма их возникновения выделяют веснушки, лентиго и хлоазмы.

Веснушки - мелкие участки гиперпигментации, образую­щиеся в основном весной под влиянием увеличения интен­сивности ультрафиолетового облучения.

Лентиго -врожденные гиперпигментированные очаги с яв­лением гиперкератоза.

Хлоазмы - крупные, темно окрашенные участки кожного покрова, возникающие при нарушении функции печени у боль­ных с эндокринными заболеваниями (гипертиреоз, болезнь Аддисона) и у девушек при наличии воспалительного процесса в области придатков.

Инфильтративным элементом является также узелок (papula). Это инфильтративный бесполостной элемент, плот­новатой консистенции, возвышающийся над уровнем кожи, образующийся за счет пролиферации клеток мальпигиева слоя эпидермиса и сосочкового слоя дермы и разрешающийся бесследно. Узелки, возникающие в эпидермисе, называются эпидермальными, а залегающие в дерме - дермальными. Ча­ще процесс пролиферации происходит как в эпидермисе, так и в дерме и в этих случаях папулы имеют эпидермо-дермальное расположение.

Инфильтрат узелков не распадается, не подвергается некрозу и под влиянием лечения полностью раз­решается. Поэтому папулы не изъязвляются и не оставляют по исчезновении стойких рубцовых изменений. Существуют папулы различных размеров: милиарные с просяное зер­но, лентикулярные - размером не более чечевицы и нумму- лярные, напоминающие монеты. Нередко встречаются круп­ные плоские папулы, возникающие за счет периферического роста или слияния мелких папул.

Размеры крупных папул варьируют от больших монет до ладони ребенка. Они назы­ваются бляшками. Поверхностные эпидермальные папулы возникают в начальной стадии процесса у больных псориа­зом, а затем присоединяются пролиферативные изменения в сосочковом слое дермы и первичный элемент приобретает эпидермо-дермальное расположение. Эпидермо-дермальные папулы образуются также у больных красным плоским ли­шаем. Дермальные узелки наблюдаются у больных вторич­ным сифилисом.

В связи с преобладанием неостровоспалительной реакции при образовании папул цвет их чаще бывает красно-розовым (при псориазе), малиновым или красно-лиловым (у больных красным плоским лишаем) и красно-желтым, напоминающим цвет меди, при вторичном сифилисе.

Бугорок (tuberculum)-инфильтративный элемент, возвышающийся над уровнем кожи, умеренно плотной или мягкой консистенции, в процессе эволюции которого возмож­но образование язв или разрешение сухим путем с обяза­тельным образованием рубца. Образуется бугорок в сетча­том слое дермы и, постепенно увеличиваясь, проникает в со­сочковый слой дермы и в эпидермис.

В центре пролиферативных изменений происходит некро­тическое расплавление с изъязвлением и последующим руб­цеванием. Поэтому на месте бугорков всегда остаются вто­ричные изменения - рубцы или рубцовая атрофия. Величина бугорков бывает различной - от просяного зерна до вишни или лесного ореха. Форма их возвышенная, сферическая, чем бугорки и отличаются от более плоских папул. Окраска ча­ще красно-бурая, например у больных третичным сифилисом, красно-желтая при туберкулезной волчанке или буровато­ржавая при лепре.

Узел (nodus) представляет собой инфильтративное об­разование, залегающее в гиподерме, характеризующееся крупными размерами, изъязвляющееся и рубцующееся в про­цессе эволюции. Узел может быть величиной с горошину, сливу и грецкий орех. Начинаясь в подкожножировой клет­чатке, узел постепенно увеличивается и вовлекает в процесс все слои дермы и эпидермиса. Так как в центре пролифера­тивных участков всегда имеется некроз, узел изъязвляется и рубцуется. Консистенция узла варьирует в зависимости от степени некротического процесса: от мягкой, флюктуирующей при колликвативном туберкулезе до плотно-эластической у больных третичным сифилисом и лепрой. Своеобразие окрас­ки менее выражено. Чаще это различные оттенки красно-бу­рого и красно-синюшного цвета.

Особенности внешнего вида узлов, их консистенции, ха­рактера отделяемого позволили дерматологам дать им осо­бое наименование при различных заболеваниях. Так, у боль­ных третичным сифилисом узел называется гуммой, при кол- ликвативном туберкулезе - скрофулодермой, а при лепре - лепромой.

Экссудативные первичные элементы

Пузырек (vesicula) - экссудативный полостной эле­мент, слегка возвышающийся над уровнем кожи, содержа­щий серозную жидкость и располагающийся в мальпигиевом; слое эпидермиса. Для пузырька характерны мелкие размеры: с булавочную головку, просяное зерно. Образуется он за счет экссудативных изменений в эпидермисе - спонгиоза у боль­ных экземой и дерматитами, баллонирующей дегенерации при герпетических заболеваниях (herpes simplex и herpes zoster) и внутриклеточной вакуолизации у больных дисгидротической экземой, эпидермофитией.

Пузырь (bulla) - крупный полостной экссудативный элемент, наполненный серозным содержимым, располагаю­щийся между слоями эпидермиса или под ним. Наиболее ча­сто пузыри образуются под эпидермисом (субэпидермально) при разрушении базальной мембраны эндогенными и экзо­генными неблагоприятно действующими факторами у боль­ных дерматитами, полиморфной экссудативной эритемой, врожденным буллезным эпидермолизом.

У больных пузырчаткой пузыри возникают внутри эпидер­миса (интраэпидермально) в шиповидном слое. В этих слу­чаях происходит расплавление межклеточных связей (аканто- лизис), а клетки шиповидного слоя претерпевают глубокие дистрофические изменения. Они приобретают неправильную форму, уменьшаются, а иногда увеличиваются в размерах и часто содержат по нескольку ядер. Наличие акантолитиче- ских клеток (одиночных или расположенных небольшими скоплениями) является важным диагностическим симптомом пузырчатки. Содержимое пузыря быстро инфицируется или приобретает геморрагический характер из-за проникно­вения в полость пузыря лейкоцитов, микрофлоры и эритро­цитов.

Гнойничок (pustula) - экссудативный полостной эле­мент, наполненный гнойным содержимым. Гнойнички могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные гнойнички называются импетиго. Разнообразные микробные факторы обусловливают возникновение пустул. У детей этиологическим фактором чаще всего служат стафилококки и стрептококки.

Стафилококковые пустулы являются фолликулярными, так как в процесс вовлекаются в основном волосяные фолликулы и сальные железы. Стрептококковые гнойнички (нефоллику­лярные) напоминают по внешнему виду пузыри. Глубокие пу­стулы залегают в дерме или в подкожножировой клетчатке. Стафилококковые глубокие фолликулярные пустулы - фу­рункул, карбункул, гидраденит - возвышаются над уровнем кожи, конические, напряженные, сопровождаются резкой бо­лезненностью.

Стрептококковая глубокая пустула - эктима - вялая, плоская, едва возвышается над окружающей кожей и не вызывает выраженного чувства болезненности и напряжения.

Волдырь (urtioa) - экссудативный бесполостной эле­мент плотной консистенции, быстро возникающий и так же быстро исчезающий. Волдырь формируется,в результате ост­рого ограниченного отека сосочкового слоя дермы и имеет бледно-розовый цвет вследствие сжатия экссудатом сосудов поверхностного сосудистого сплетения. Величина волдырей различная; от булавочной головки до монеты и более. Появ­ление волдырей в качестве первиуных элементов наблюдается у детей, больных крапивницей, при сывороточной болезни, ожогах крапивой, после укусов насекомых и всегда сопро­вождается интенсивным зудом или жжением.

Первичные морфологические элементы служат клиниче­ским проявлением патологических процессов, происходящих в различных слоях кожи. Они часто морфологически обосно­вывают диагноз и с этой точки зрения могут называться аз­букой дерматолога.

В процессе существования первичные элементы подвер­гаются эволюции и образуют различные вторичные.эффлорес- ценции, среди которых наиболее существенное значение име­ют пигментные пятна, чешуйки, корки, ссадины (экскориа­ции), трещины, эрозии, язвы, рубцы, лихенизации и вегетации (рис. 5).

Пигментация образуется вследствие усиленного от­ложения меланина после исчезновения первичных (папулы, бугорки, пузырьки, пустулы) и вторичных (эрозии, язвы) эле­ментов.

Чешуйка (squama) - отторгнувшиеся роговые пла­стинки с примесью частиц пыли, водно-жировой эмульсии. У здорового человека процесс отторжения рогового слоя эпи­дермиса совершается незаметно вследствие регулярного мытья и трения одежды. Усиленное удаление клеток рогового слоя - шелушение - происходит особенно интенсивно при заболеваниях, протекающих с нарушением рогообразования (ихтиоз, псориаз, экзема, дерматиты). Избыточное орогове­ние и гиперкератоз наблюдаются у больных ихтиозом и со­провождаются образованием крупных плотных роговых че­шуек. При псориазе патологически измененное ороговение клеток эпидермиса - паракератоз - приводит к появлению серебристо-белых блестящих тонких пластинок на поверхно­сти папул, а у больных экземой и дерматитами острая воспа­лительная реакция и скопление экссудата в межклеточных слоях эпидермиса обусловливают явления паракератоза с возникновением обильного шелушения, образованием различ­ного вида чешуек (мелких отрубевидных и более крупных пластинчатых) и чешуйко-корок, пропитанных серозным экс­судатом.

Корка (crusta) представляет собой ссохшийся экссудат и наблюдается при изъязвлении бугорков и узлов или при подсыхании пузырьков, пузырей и пустул. В соответствии с этим различают серозные, гнойные и серозно-гнойные корки. На месте расчесов возникают геморрагические корки. Мас­сивные слоистые корки, возвышающиеся куполообразно, на­зываются рупиями (rupia). Они образуются вследствие по­степенного ссыхания гноя, крови и серозного отделяемого на месте глубоких пустул, осложнившихся некрозом и гной­ным расплавлением, распространяющимся вглубь и по пери­ферии.

Трещина (fissura rhagades) возникает вследствие ли­нейного разрыва кожи при ее сухости или наличии значитель­ной инфильтрации у больных с длительно существующим воспалительным процессом. Поверхностные и глубокие тре­щины чаще обнаруживаются в складках или местах перехода кожи в слизистую оболочку при таких заболеваниях, как impetigo fissurica, ороговевающая экзема, очаговый или диф­фузный нейродермит, эпидермофития, кандидамикозы и дру­гих дерматозах.

Ссадина (excoriatio) -линейный дефект кожи, обра­зующийся вследствие ее механического повреждения и часто покрытый геморрагической коркой. Возникают ссадины в большом количестве на месте расчесов у больных зудящими дерматозами - очаговым или диффузным нейродермитом, почесухой, кожным зудом. Заживление глубоких экскориаций происходит с образованием рубцов.

Эрозия (erosio) - поверхностный дефект кожи в пре­делах эпидермиса округлых или овальных очертаний, возни­кающий после вскрытия поверхностных экссудативных эле­ментов- пузырька, пузыря и импетигинозных пустул. Дно и края эрозии располагаются на одном уровне. По краям вид­ны обрывки эпидермиса от предшествующего первичного эле­мента. Эрозия полностью эпителизируется, не оставляя руб­цовых или атрофических изменений.

Язва (ulcus) - глубокий дефект кожи, дно которого всегда располагается ниже краев и достигает сетчатого слоя дермы или гиподермы. Образуется язва при вскрытии некро­тически измененного инфильтрата бугорков, узлов и глубоких пустулезных элементов (гидраденитов, фурункулов, карбун­кулов, эктимы).

Рубец (cicatrix) представляет собой соединительную ткань, образующуюся в местах глубоких дефектов кожи 1 . Структура соединительной ткани отличается отсутствием кле­точных элементов и преобладанием грубых волокнистых суб­станций. Придатки кожи - волосы, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, а также сосуды в рубцовой ткани отсутствуют. Поэтому внешний вид рубца отличается от здо­ровой кожи. Рубны образуются на месте бугорков, узлов, глубоких пустул. Их величина и форма соответствуют пред­шествовавшим первичным элементам.

Избыточное новообра­зование соединительной ткани проявляется в виде гипертро­фических или келлоидных рубцов, а недостаточный рост сое­динительной ткани приводит к образованию атрофических рубцов. При поверхностных и глубоких инфильтративных про­цессах возможно замещение участков пролиферации грубой волокнистой соединительной тканью без предшествующего изъязвления и тогда образуется так называемая рубцовая атрофия (рис. 6), наблюдающаяся у больных дискоидной красной волчанкой, лепрой, туберкулезом кожи и третичным сифилисом.

Рис. 6. Рубцовая атрофия эпидермиса. 1 - сглаженный истонченный эпидермис; 2 - соединительная ткань.

Лихенизацией , или лихенификацией (licheni- satio, lichenificatio), называется усиление рисунка кожи, утол­щение ее с шелушением, шероховатостью, сухостью, красно­вато-буроватой окраской и нарушением эластичности. Лихени- зация возникает за счет инфильтрации всех слоев кожи. При этом имеет место выраженный акантоз, папилломатоз и диф­фузная инфильтрация сосочков дермы. В роговом слое эпидер­миса отмечается умеренный гиперкератоз.

Различают первич­ную лихенизацию, образующуюся при упорном, длительном расчесывании кожи у больных нейродермитом, и вторич­ную (диффузная папулезная инфильтрация), возникающую вследствие слияния папулезных элементов при псориазе, красном плоском лишае, нейродермите, хронической экземе и длительно не заживающих язвах (пиококковые, трофические язвы голеней, хроническая вегетирующая язвенная пиодер­мия).

Вегетация (vegetatio) образуется за счет гипертрофи­ческого разрастания эпидермиса и сосочкового слоя дермы в области длительно существующего воспалительного процесса. Вегетации наблюдаются при раздражении кожи и слизистых оболочек трением или отделяемым у больных вторичным си­филисом (широкие кондиломы), бородавчатым туберкулезом.

Знание характерных особенностей вторичных морфологи­ческих элементов дает возможность предположить наличие определенных предшествующих первичных элементов и обо­сновать диагноз заболевания.

Дерматозы, при которых в период всего заболевания воз­никает только один первичный морфологический элемент, называются мономорфными. К ним относятся псориаз, крас­ный плоский лишай, крапивница, врожденный буллезный эпидермолиз, эпидемическая пузырчатка новорожденных, фу­рункул, гидраденит и др. Наличие двух и более первичных элементов, или истинный полиморфизм, характерен для эк­земы, аллергических дерматитов, полиморфной экссудативной эритемы, вторичного сифилиса, лепры.

Существует еще лож­ный полиморфизм, при котором один первичный морфологи­ческий элемент вследствие непрочности подвергается быст­рым эволютивным изменениям, образуя несколько одновре­менно существующих вторичных морфологических образова­ний. Среди таких заболеваний можно назвать некоторые фор­мы стафилококкового поражения у детей: эпидемическая пу­зырчатка новорожденных, множественные абсцессы кожи у детей, врожденный буллезный эпидермолиз.

В этих случаях пустула или пузырь, быстро вскрываясь, образуют эрозии или, подсыхая, превращаются в серозные или серозно-гемор­рагические корки. На месте эпителизирующихся эрозий и от­торгающихся корок возникают чешуйки и пигментные пятна. Кажущаяся пестрота клинических признаков по существу яв­ляется ложным полиморфизмом.

Оценка характерных особенностей первичных и вторичных морфологических элементов, необходимая для диагностики кожных и венерических заболеваний, производится визуаль­но, пальпаторно и с помощью специальных методов клиниче­ского исследования - диаскопии, поскабливания, флюорес­ценции. В особо трудных случаях производится биопсия для гистологического исследования участков поражения и выяв­ления тонкой структуры кожных сыпей.

Морфологические элементы кожной сыпи подразделяют на первичные и вторичные. Первичными называют высыпные элементы, которые возникли на ранее неизменённой коже. Вторичными называют высыпные элементы, которые возникли в результате эволюции первичных. Выделяют также патологические состояния кожи, которые при ряде заболеваний появляются на ранее неизменённой коже, а при некоторых заболеваниях являются результатом эволюции иных элементов кожных сыпей. Для постановки диагноза наиболее важным является идентификация первичного элемента сыпи.

Первичные элементы кожных сыпей

К первичным высыпным элементам относят: пятно, волдырь, узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок.

Пятно (macula) - изменение окраски участка кожного покрова или слизистой оболочки без изменения её рельефа. Различают сосудистые, пигментные и искусственные пятна.
Сосудистые пятна имеют различные оттенки красного цвета. Их патоморфологической основой служит расширение сосудов, избыточное образование последних и выход крови из сосудов.
Пигментные пятна могут быть связаны с избыточным содержанием (гиперпигментированные пятна) или, напротив, недостаточным содержанием либо отсутствием (гипопигментированные и депигментированные пятна) пигмента меланина.
Искусственные пятна образуются при введении в кожу красящего вещества извне, обычно различных красителей (перманентный макияж и др.), либо вследствие отложения в коже красящих продуктов обмена (оранжевое окрашивание вследствие отложения каротина).

Волдырь (urtica) – возвышающееся над уровнем кожи зудящее бесполостное образование белого или красно-белого цвета с гладкой поверхностью, плотной консистенции. Волдырь существует от нескольких минут до нескольких часов и разрешается без следа. Возникает в результате ограниченного отёка сосочкового слоя дермы вследствие остро развивающегося расширения и одновременного усиления проницаемости сосудов при воздействии на них биологически активных веществ (гистамина, ацетилхолина и др.). Волдыри наблюдаются при укусах насекомых, крапивнице, токсидермиях.

Узелок , папула (papula) – возвышающееся над уровнем кожи бесполостное образование различной плотности, воспалительного или невоспалительного происхождения. Механизм образования папул:
1. Пролиферация в эпидермисе. Ускоренная пролиферация кератиноцитов отражается тремя патоморфологическими феноменами: акантозом, гипергранулёзом и гиперкератозом.
2. Инфильтрация в дерме. В дерме при различных патологических процессах может формироваться инфильтрат, состоящий из разных клеточных элементов (лимфоцитов, гистиоцитов, тучных клеток и др.) воспалительного и невоспалительного генеза.
3. Пролиферация различных структур дермы. При различных патологических процессах в дерме может быть пролиферация ее компонентов (кровеносных и лимфатических сосудов, секреторных отделов и выводных протоков желёз и др.) опухолевого и неопухолевого генеза.
4. Отложение продуктов метаболизма (липидов, муцина и др.).
Выделяют воспалительные и невоспалительные папулы. По форме различают плоские (эпидермальные и эпидермодермальные), остроконечные (фолликулярные) и полушаровидные (дермальные) папулы. По размерам узелки делят на милиарные (до 2 мм в диаметре), лентикулярные (около 5-7 мм в диаметре), нуммулярные (около 2-3 см в диаметре) и бляшки (5 см и более).

Бугорок (tuberculum) – ограниченный бесполостной элемент от 2 до 7 мм в диаметре, возвышающийся в результате образования в дерме хронического воспалительного инфильтрата (гранулемы); оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию. Бугорки образуются в результате продуктивного гранулематозного воспаления в дерме, которое возникает при некоторых редких дерматозах (лепра, саркоидоз и др.).

Узел (nodus) - крупное беспопостное образование различной плотности, располагающееся в подкожной жировой клетчатке и в глубоких слоях дермы. По механизму образования узлы могут быть воспалительными и невоспалительными. По мере развития патологического процесса обычно происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием.

Пузырёк (vesicula) – возвышающееся полостное образование в эпидермисе, имеющее дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Полость при формировании пузырька всегда бывает интраэпидермальной, иногда многокамерной. Механизмы образования пузырька: вакуольная дистрофия, спонгиоз, баллонирующая дистрофия.

Пузырь (bulla) - возвышающееся полостное образование, величиной более 10 мм, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Форма и размеры пузыря могут быть разные, полость однокамерная. Полость пузыря может образоваться в результате акантолиза и располагаться внутриэпидермально (при пузырчатке акантолитической) или в результате отёка кожи с отслоением эпидермиса от дермы, и располагаться субэпидермально (простой контактный дерматит). На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозивные поверхности, которые в последствии эпителизируются, не оставляя рубцов.

Гнойничок (pustula) – полостное возвышающееся образование, размером от 1 до 10 мм, заполненное гнойным содержимым. Гнойничок всегда представляет собой полость внутри эпидермиса, иногда под ним. Механизм образования гнойничка: некроз клеток эпидермиса с формированием гнойной полости. Цвет содержимого гнойничка желтовато-зеленоватый, форма полушаровидная. Часто пустулы бывают связаны с волосяным фолликулом.

Вторичные элементы кожных сыпей

К вторичным морфологическим элементам кожных сыпей относят: вторичное пятно, эрозию, язву, рубец, чешуйку, корку, трещину, экскориацию, струп. Значение этих элементов для ретроспективной диагностики дерматозов не одинаково.

Вторичное пятно (macula) – локальное изменение цвета кожи на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.). Вторичное пятно может быть гиперпигментированным, что чаше бывает обусловлено отложением гемосидерина, реже – меланина; и гипопигментированным из-за уменьшения количества меланина, возникшего в результате временного нарушения функции меланоцитов, находящихся в зоне патологического процесса.

Трещина (fissura) – линейный дефект кожи, связанный с нарушением её эластичности. Причинами образования трещин являются сухость кожи, мацерация, кератоз и инфильтрат в дерме. Трещины подразделяются на:
поверхностные - локализуются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно (при экземе, нейродермите и др.);
глубокие - располагаются в пределах эпидермиса и дермы, могут кровоточить с образованием геморрагических корок, регрессируют с формированием рубца (при врождённом сифилисе и др.).

Корка (crusta) – засохший экссудат; образуется при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. По цвету корки можно судить о происхождении экссудата: серозный экссудат ссыхается в корки медово-жёлтого цвета, гнойный – в зеленовато-серые корки, геморрагический – в буровато-чёрные.

Экскориация , расчёс (excoriatio) – результат механической травмы кожи при её расчесывании. Яаляется отражением субъективного ощущения зуда. Расчёсы могут иметь линейную форму, форму запятой или треугольника. Клинически экскориации представляют собой белые полосы взрыхленного рогового слоя эпидермиса, либо эрозии, покрытые геморрагическими корками.

Эрозия (erosio) – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Эрозия возникает чаше в результате вскрытия первичных полостных морфологических элементов, реже эрозии формируются вследствие нарушения трофики эпидермиса из-за патологического процесса в дерме. Эрозии эпителизируется полностью без формирования рубца.

Язва (ulcus) – нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда и подлежащих тканей. Язва возникает в результате распада патологически изменённых тканей: очага гнойно-некротического воспаления, инфекционной гранулемы и др. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягкими (туберкулёз) или плотными (рак кожи). Дно язвы может быть гладким (твёрдый шанкр) или неровным (хроническая язвенная пиодермия), покрытым разнообразным отделяемым, грануляциями. Края язвы могут быть подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. Язвы заживают с образованием рубцов.

Рубец (cicatrix) – новообразованная грубоволокнистая соединительная ткань. Рубцы формируются на месте поврежденной кожи и более глубоких тканей при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Рисунок кожи в области рубца отсутствует, наблюдается уменьшение количества или отсутствие волос. Рубец может располагаться на уровне кожи (нормотрофический), выступать над ней (гипертрофический) и быть ниже уровня кожи (атрофический).

Чешуйка (squama) – конгломерат отторгнувшихся роговых пластинок. Механизмами образования чешуек являются паракератоз и гиперкератоз. Паракератоз встречается при ряде воспалительных заболеваний кожи (например, при псориазе) и является отражением нарушения процессов кератинизациии десквамации в эпидермисе. Гиперкератоз развивается как следствие воспалительного (микоз стоп) или дистрофического (ихтиоз) процесса.

Струп (eschara) – ограниченный сухой некроз кожи чёрного или сероватого цвета, распространяющийся на различную глубину и прочно связанный с подлежащими тканями. Может возникать в результате воздействия на поверхность кожи облигатных раздражителей (высокая температура, концентрированные кислоты, щелочи и др.) или в результате нарушения микроциркуляции в зоне, непосредственно прилегающей к очагу поражения.

Источники:
1. Соколовский Е.В. Кожные и венерические болезни. – Спб.:Фолиант, 2008.